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医疗文书书写规范（2025版）

医疗文书是医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、知情同意书等。其书写质量直接反映医疗服务水平，是医疗质量控制、医疗安全管理、医保审核及医疗纠纷处理的重要依据。为进一步规范医疗文书书写行为，提升文书内涵质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，结合当前医疗实践发展需求，制定本规范。

一、基本书写要求

（一）核心原则

医疗文书书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。文书内容须