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代领病历委托书

委托人（患者本人/法定代理人）：姓名：【】性别：【】身份证号码：【】联系方式：【】住址：【】与患者关系：【】（如为法定代理人，需明确：父母、配偶、成年子女等，并附证明文件编号，如户口本、身份证等）受托人（代领人）：姓名：【】性别：【】身份证号码：【】联系方式：【】住址：【】与委托人关系：【】（如亲友、同事等，非必需但建议填写，便于核实身份）鉴于条款：委托人因【原因，如：工作繁忙、行动不便、异地就医等】，无法亲自前往【医疗机构全称】领取本人的病历资料。受托人自愿接受委托人委托，代为办理病历领取事宜。根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，双方本着平等自