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办理医学委托书

委托人：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________，联系电话____________________。

委托人是否具备完全民事行为能力：□是□否（如否，需提供监护人信息及监护人同意委托的书面文件）

受托人：姓名__________，性别__________，民族__________，出生日期__________，身份证号码____________________，住址____________________，联系电话____________________（如为法人/组织，名称：____________________，统一社会信用代码：____________________，法定代表人/负责人：____________________，联系电话：____________________）

鉴于委托人因____________________（具体原因，如“突发疾病行动不便”“身处异地就医”等），无法亲自前往____________________（医疗机构/相关部门名称）办理与自身医疗相关的事务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，双方经平等协商，就委托办理医学委托书事宜达成如下协