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保留胚胎委托书

委托方（甲方）：_________（姓名/性别/身份证号/联系方式），系_________（与胚胎形成的关系，如配偶/伴侣）；

受托方（乙方）：_________（医疗机构名称），住所地_________，医疗机构执业许可证号_________，法定代表人_________。

鉴于：甲方因实施辅助生殖技术（如体外受精-胚胎移植），在乙方处形成胚胎_________枚（编号：_________），现委托乙方提供胚胎冷冻保存服务；双方明确，胚胎为具有特殊伦理意义的“特殊物”，不视为普通财产，其处置需符合法律、伦理及公序良俗。

###一、委托事项

1.保存内容：乙方为甲方冷冻保存胚胎_________枚，冷冻方式为液氮冷冻（温度-196℃），保存地点为乙方胚胎保存实验室（具备符合国家标准的胚胎存储设备及监控系统）。

2.保存期限：自____年____月____日起至____年____月____日止，最长不超过5年。

3.续存机制：保存期限届满前30日内，甲方需书面向乙方提交《续存申请》或《处置指示》；逾期未提交，视为甲方同意按本合同第七条“到期处置条款”处理。

###二、双方权利义务

####（一）甲方权利与义务

1.权利：

（1）查询胚胎保存状态（如数量、活性、存储记录）；

（2）决定胚胎处置方式（继