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胚胎委托书格式

胚胎委托书

委托方（甲方）：

1.个人/夫妻信息：

-若为个人：姓名_________，性别_________，身份证号_________，住址_________，联系方式_________。

-若为夫妻：甲方1（姓名_________，身份证号_________）；甲方2（姓名_________，身份证号_________）。双方系合法夫妻关系（结婚证编号_________）。

2.委托事由：因_________（如：辅助生殖治疗、胚胎保存等），需委托受托方管理胚胎。

受托方（乙方）：

名称_________（医疗机构全称），地址_________，医疗机构执业许可证编号_________，法定代表人_________，联系方式_________。

资质声明：乙方已取得国家卫生健康委员会批准开展人类辅助生殖技术的资质，具备胚胎储存、管理的专业条件。

委托事项

1.胚胎基本信息：

-胚胎数量：_________枚（大写：_________）。

-形成时间：_________年_________月_________日（取卵日/受精日）。

-来源说明：胚胎系甲方通过合法辅助生殖技术（如体外受精-胚胎移植，IVF/ICSI）形成，来源于甲方自身的卵子与精子/供体卵子/供体精子