产前诊断知情同意告知书.docx

产前诊断知情同意告知书

本人（孕妇姓名），性别，年龄岁，末次月经，预产期，当前孕周，身份证号，联系电话，配偶姓名，身份证号，联系电话，现居住地址，因产前筛查/产前检查提示异常，经医师充分告知产前诊断相关所有信息，本人及家属已充分理解全部内容，自愿选择产前诊断相关方案，具体知情告知内容如下：

一、产前诊断的适应症及本次指征

医师已明确告知我，产前诊断是对胎儿是否存在遗传性疾病或结构异常进行确诊的产前检查技术，并非所有孕妇都需要，本次为我推荐产前诊断符合医学指征，我已知晓产前诊断的常见适用范围包括：

1.分娩时孕妇年龄≥35岁的高龄孕妇，高龄孕妇胎儿染色体异常发生率随年龄