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医疗卫生病案室病案员病历书写管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历文书的通用定义与分类

病历是指记录患者从入院到离院（或抢救结束）全过程的医学文书，是临床诊疗活动的法律凭证和医疗质量的客观记录，具有不可篡改性和法律效力。②病历文书主要分为临床病历（包括门诊病历、住院病历）和护理病历两大类，其中住院病历又细分为入院记录、病史记录、诊疗记录、护理记录、手术记录、特殊检查/治疗记录、出院记录、死亡记录及转科记录等。病历文书的格式必须严格遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及医院内部管理制度，实行统一编码和标准化模板，严禁随意更改格式。④病历文书的核心功能是“记录事实”而非“表达观点”，所有内容必须基于客观检查、检查和检验结果、患者主诉及医生诊断依据，杜绝主观臆断。⑤病历文书的完整性要求“四性”，即真实性、及时性、完整性和规范性，任何缺漏（如记录中断、签名缺失）均视为病历无效，需重新书写。病历文书的分类依据包括病程阶段（入院至出院）、患者身份（住院患者、门诊患者）及文书类型（临床、护理、检验等），不同类别文书在归档和存储上需遵循不同的保管期限规定。

1.2病历书写的基本结构与要素

病历的结构必须遵循“时间顺序”和“逻辑递进”，以入院记录为起点，按入院、治疗、出院或死亡时间顺序书写，严禁倒叙或插叙，确保医疗过程的时间轴清晰连贯。②病史记录是病