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脊髓缺血护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

主诉：突发双下肢无力伴麻木12小时，无法站立及行走。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可；无吸烟、饮酒史。

现病史：患者于入院前12小时晨起时突发双下肢无力，伴麻木感，自腰部向下逐渐加重，无法自行站立，无明显疼痛、大小便失禁。家属急送我院急诊，行腰椎MRI检查提示胸段脊髓缺血性改变，遂收入神经内科病房。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

神经系统：神志清楚，语言流利。双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失；T10平面以下痛觉、温度觉、触觉消失；双侧Babinski征阴性。

辅助检查：腰椎MRI示T9-T11节段脊髓内见斑片状长T1、长T2信号影，增强扫描未见明显强化，考虑脊髓缺血性病变。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质未见明显异常。

二、护理评估

1.生理功能评估

运动功能：双下肢完全瘫痪，肌力0级，无法自主活动。

感觉功能：T10平面以下感觉完全丧失，存在感觉障碍平面。

自主神经功能：目前无尿潴留、尿失禁，膀胱功能暂未受明显影响；肠鸣音正常，排便功能正常。

循环功能：血压控制在150/90mmHg左右，无明显心律失常。

2.心理社会评估