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工伤投诉委托书

委托人（以下简称“甲方”）信息：

*姓名/名称：[]（如为个人，填写姓名；如为单位，填写法定全称）

*性别：[]（个人填写）

*身份证号码/统一社会信用代码：[]

*住址/注册地址：[]

*联系电话：[]

*（可选）与工伤职工关系：[]（如：本人、配偶、父母、子女、监护人、法定代理人等）

受托人（以下简称“乙方”）信息：

*姓名/名称：[]（如为个人，填写姓名；如为律师事务所，填写律所名称；如为其他组织，填写组织名称）

*性别：[]（个人填写）

*身份证号码/执业证号/统一社会信用代码：[]（如为个人律师，填写律师执业证号；如为律所，填写律所代码）

*地址/执业机构地址：[]

*联系电话：[]

委托事项：

甲方因[工伤职工姓名]（身份证号：[]）于[XXXX年XX月XX日]在[工作地点/用人单位名称]发生工伤事故（工伤认定编号：[如有，请填写]），现委托乙方代为向[具体投诉部门，例如：XX市/区人力资源和社会保障局劳动保障监察大队/工伤保险科]就以下事项进行投诉/反映：

1.[]要求对用人单位[用人单位全称]（统一社会信用代码：[]）