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一例老年脑卒中后遗症患者的护理个案

一、患者资料与入院多维度评估

本次护理个案对象为一名76岁男性患者，既往有高血压病史20年，2型糖尿病史15年，未规律服药。患者于入院前2周晨起时突发右侧肢体无力，伴言语不清，无意识丧失，急送至当地医院，头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”，经溶栓及对症治疗后病情稳定，为求进一步康复治疗转入我院。患者目前神志清楚，精神尚可，但存在右侧肢体偏瘫、运动性失语及吞咽困难，生活完全不能自理，情绪较为低落。

针对该患者，护理团队在入院后24小时内完成了全面、系统的评估，涵盖神经系统、运动功能、吞咽功能、日常生活活动能力（ADL）、营养风险及心理状态等多个维度，旨在为制定个性化护理干预措施提供精准的数据支持。以下为详细的入院评估数据汇总：

评估维度

评估项目

评估结果/评分

具体表现描述

神经系统

意识状态

清醒

神志清楚，对答切题（部分），时间、地点、人物定向力完整。

言语功能

运动性失语（Broca失语）

能理解他人语言，但表达困难，只能发出“爸”、“妈”等单音节，语速慢，构音不清。

认知功能

MMSE18/30

记忆力、计算力及定向力均有不同程度下降，存在注意力不集中。

运动功能

肌力（Lovett分级）

右上肢0级，右下肢1级

右上肢完全瘫痪，右下肢可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节活动。

肌张力（Ashworth）

右侧肢体1级（肌张力低下）

肌肉松弛