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冷冻胚胎放弃保存委托书

合同编号：_________________

委托方（甲方）：

姓名：__________性别：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

住址：__________

（若为夫妻双方，需列明甲方2信息）

姓名：__________性别：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

住址：__________

受托方（乙方）：

医疗机构名称：__________

医疗机构地址：__________

法定代表人/负责人：__________

医疗机构执业许可证编号：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.甲方（夫妻双方或个人）曾于____年____月____日在乙方处实施辅助生殖技术治疗，并成功形成若干枚冷冻胚胎，目前该等胚胎储存于乙方指定的液氮罐中，具体信息如下：

*胚胎数量：____枚

*冷冻胚胎编号：_________________（具体编号详见乙方胚胎管理系统记录或双方确认清单）

*冷冻开始日期：____年____月____日

*冷冻部位/罐号：_________________

2.甲方经慎重考虑，并已充分了解放弃冷冻胚胎保存可能带来的所有后果（包括但不限于无法再利用该等