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居民医疗委托书

居民医疗委托书

委托人信息：

姓名：__________________________

身份证号码：______________________

联系方式：______________________

住址：__________________________

健康状况说明（可选）：______________________________________

受托人信息：

姓名：__________________________

身份证号码：______________________

与委托人关系：__________________

联系方式：______________________

住址：__________________________

受托人声明：本人已知晓委托事项，自愿承担受托义务。

委托事项：

（一）医疗手续办理类

1.代为办理住院/出院手续（包括填写登记表、签署住院协议、缴纳预付款、领取出院小结等）；

2.代为办理医保报销手续（包括提交报销材料、查询进度、领取报销款项等）；

3.代为办理转院/转科手续（包括提交转院申请、签署转院知情同意书等）。

（二）医疗决策沟通类

1.代为与医护人员沟通病情（包括询问诊断结果、治疗方案、用药风险、预后情况等）；

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