医院中患者的护理个案.docVIP

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染患者个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：78岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人。入院时间：2025年10月15日，入院科室：呼吸内科，住院号：20251015008。

二、现病史

患者因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”入院。10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛等不适，季节交替及受凉后症状加重，曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解。3天前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，伴活动后气促明显，休息后稍缓解，无发热、胸痛、咯血等，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染”收入院。

三、既往史

患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

四、身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，慢性病容，半卧位，查体合作。

呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下