胸背痛护理个案.docVIP

急性冠脉综合征合并胸背痛患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

诊断：1.急性非ST段抬高型心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病。

二、主诉与现病史

主诉

持续性胸骨后压榨样疼痛伴肩背部放射痛4小时，含服硝酸甘油未缓解。

现病史

患者入院前4小时于晨起散步时突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，范围约手掌大小，向左肩、左背部放射，伴大汗淋漓、胸闷、气短，无恶心呕吐、头晕黑矇。自行含服硝酸甘油0.5mg后症状未缓解，家属急送我院急诊。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L）；随机血糖12.8mmol/L；血压165/95mmHg。以“急性冠脉综合征”收入心血管内科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；无药物过敏史。

三、护理评估

1.生理