疾人服务“一件事”申请表.docVIP

残疾人服务“一件事”申请表

个人基本信息

姓名

性别

民族

申请人免冠2寸白底照片

身份证号

出生日期

残疾人证号

婚姻状况

文化程度

联系电话

户口性质

户籍地地址

居住地住址

居住地所属区划

省（自治区、直辖市）

市（地）

县（市、区）

残疾人证办理

新办

申请残疾类别

o视力o听力o语言o肢体o智力o精神

户籍地所属区划

省（自治区、直辖市）

市（地）

县（市、区）

迁移

新户籍地所属区划

省（自治区、直辖市）

市（地）

县（市、区）

新户籍地址

新居住地行政区划

省（自治区、直辖市）

市（地）

县（市、区）

新居住地地址

原户籍地址

原居住地址

注销

注销类别

o视力o听力o语言o肢体o智力o精神

注销原因

o康复o死亡o其他

类别/等级变更

申请残疾类别

o视力o听力o语言o肢体o智力o精神

监护人或

联系人（评定类别为精神和智力或未满18岁必填）

姓名

与申请人关系

联系电话

困难残疾人生活补贴、重度残疾人护理补贴

申领补贴类别

o困难生活补贴o重度护理补贴

残疾人证号

残疾类别

残疾等级

一卡通银行账户

申请日期

监护人身份证号

享受其他补贴政策情况

o低保o特困o离休o孤儿o事实无人抚养儿童