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医疗卫生护理部护理主管护理质量管理手册

第1章

护理质量管理组织与职责

1.1护理质量管理委员会架构与运行

委员会由护理部负责人担任主任委员，临床科室护士长及职能科室代表共同组成，确保决策层既懂护理业务又懂管理科学，每年至少召开一次全体会议，重点审议年度质量目标、重大质量改进项目及资源配置方案。在会议运行中，必须严格执行“议题前置”原则，所有会议议题需提前3个工作日在护理管理信息系统（LMS）中发布，并附带初步数据支撑，杜绝会上临时抱佛脚导致的决策滞后。

会议决议需具备法律效力，凡经委员会通过的改进措施，必须同步更新医院内部质量管理体系文件，并由质控办主任在48小时内完成系统归档，确保“议定即执行”。针对突发公共卫生事件或质量事故，委员会需启动专项应急决策程序，根据事件等级（I级、II级、III级）启动相应的熔断机制，立即暂停相关科室的常规排班，优先保障救治与调查。委员会成员需定期接受外部专家（如第三方检测机构人员）的专项培训，每两年必须参加一次不少于24学时的质量管理前沿理论与法规培训，以确保持续提升专业胜任力。

会议结束后，需形成《会议纪要》并由主持人签字确认，同时依据决议内容召开科室质量分析会，将委员会的宏观决策转化为科室的微观行动，形成闭环管理。

1.2护理部质量管理岗位职责清单

护理部质控办主任需每月至少组织15次科室质量巡查，