江苏病历书写规范.ppt

病历书写规范

江苏省病案管理专业

委员会委员

周雪莲

1

病历首页

主要诊断选择一种疾病为主要诊断

肿瘤诊断首次确诊肿瘤为主要诊断

其他诊断与主要诊断相关的诊断

死亡原因直接导致死亡的原发病

抢救成功病情稳定24小时计成功一次

手术操作手术、诊断治疗性操作

肿瘤随诊肿瘤随诊期限大于5年

2

疾病诊断

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病程记录

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病程记录

抢救记录指病情危重生命体征不稳定需立即抢救者6小时内据实补记内容包括危重病名称主要病情抢救起始时间具体措施抢救结果记录时间要具体到时、分有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名

危重病程记录病情变化及时记录注明时间病重患者病程记录每天至少一次有生命体征记录有具体应对措施时间要正确到时分

上级医师查房记录对疑难危重抢救病例必须及时有科主任或副主任以上医师查房记录

有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称时间步骤结果及患者一般情况有无不良反应术后注意事项操作医师签名

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病例讨论

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同意书

手术治疗特殊检查特殊治疗医疗美容应履行告知义务详尽填写“同意书”

手术同意书包括：术前诊断手术时间手术名称手术风险并发症

特殊检查（治疗）同意书包括：检查（治疗）项目目的风险