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伤情鉴定委托书申请书

XX司法鉴定中心：

委托人姓名：张三

性别：男

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：138XXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室

受托方（鉴定机构）全称：XX司法鉴定中心

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

鉴定资质证书编号：《司法鉴定许可证》编号：XXXXXXX

联系人：李四

联系电话：0XXXXXXXX

委托事项：委托贵中心对申请人张三（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）于2023年X月X日因XX交通事故导致的左下肢损伤进行伤残等级鉴定，并明确其伤残程度与本次交通事故的因果关系。

事实与理由：2023年X月X日X时，委托人在XX省XX市XX区XX路被李四驾驶的机动车碰撞致左下肢受伤。受伤后，委托人在XX医院接受诊疗，诊断为左胫腓骨骨折，已行手术治疗，目前伤情稳定。为向XX人民法院提起民事诉讼索赔提供依据，特委托贵中心进行上述鉴定。

鉴定材料清单：

1.委托方身份证明：身份证复印件；

2.受伤人身份证明：身份证复印件及委托关系证明（委托人为本人）；

3.诊疗材料：XX医院病历首页、诊断证明、出院小结、手术记录、影像学报告（X光片、CT报告）、医疗费票据；

4.案件相关材料：交通事故认定书（编号：XXXXX