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宫外孕手术委托书

委托人（患者）信息：

姓名：________________性别：____年龄：____周岁

身份证号码：________________________

住址：________________________________________________

联系电话：________________________紧急联系人：________________________

（与委托人关系：________________）紧急联系人电话：________________

受托人（被委托人）信息：

姓名：________________性别：____年龄：____周岁

身份证号码：________________________

与委托人关系：____________________住址：________________________________________________

联系电话：________________________

医疗机构信息：

医疗机构名称：________________________________________________

地址：________________________________________________

科室：________________主治医生/手术团队（可选）：_____