妊娠合并症的个案护理查房记录.docxVIP

妊娠合并症的个案护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX-XX:XX

查房地点：产科病房XX床旁+护士站

主查人：XXX（护士长/主管护师）

参与人员：产科全体护士（N1-N4级）、产科住院医师XXX、进修护士XXX

查房主题：妊娠合并妊娠期糖尿病的个案护理（可替换为妊娠合并高血压、心脏病等具体合并症）

查房目的：1.明确妊娠合并症的临床护理重点、难点，规范护理流程；2.提升护士对妊娠合并症患者的评估、观察及应急处理能力；3.优化个案护理方案，降低母婴并发症风险，保障母婴安全；4.交流护理经验，促进护理质量持续改进。

二、个案基本情况（主诉+现病史+既往史+辅助检查）

患者基本信息：患者XXX，女，28岁，住院号XXXX，孕36+2周，G1P0，因“停经36+2周，发现血糖升高1周”入院。

主诉：停经36+2周，伴多饮、多尿3天，发现空腹血糖升高1周。

现病史：患者末次月经XXXX年XX月XX日，预产期XXXX年XX月XX日，孕期定期产检，1周前常规产检时查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，诊断为“妊娠合并妊娠期糖尿病”，予饮食控制+运动指导3天，症状无明显缓解，多饮、多尿症状加重，为进一步诊治收入院。入院时神志清，精神可，无头晕、心慌，无视物模糊，无腹痛、阴道流血流水，胎动正常。查体：T36.5℃，P82