代领病例委托书.docxVIP

代领病例委托书

委托人（甲方）：姓名________性别________出生日期________身份证号码________联系电话________住址________

（若委托人为未成年人或无/限制民事行为能力人，法定代理人/监护人信息：姓名________与委托人关系________身份证号码________）

受托人（乙方）：姓名________性别________出生日期________身份证号码________联系电话________住址________

（与委托人关系：________）

###第一条委托事项

甲方委托乙方代为向医疗机构[医疗机构全称]（地址：________）领取甲方病历资料，具体包括：

1.病历类型：门（急）诊病历□住院病历□病理报告□影像学资料□其他________（请注明具体名称）；

2.病历标识：病历编号/住院号/门诊号________；

3.领取形式：原件□复印件□电子版（载体：________）。

###第二条委托权限

乙方有权以甲方名义代为办理以下事项：

1.向医疗机构提交病历领取申请，提供甲方及乙方身份证明材料；

2.代为签署《病历资料复印申请表》《领取确认书》等相关文件；

3.代为接收病历资料并核对完整性；

4.代为支付病