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肩周炎病历书写范文

患者张某某，女性，52岁，已婚，职业为办公室职员，因“右肩疼痛伴活动受限3月余，加重1周”于2024年3月15日就诊。

一、现病史

患者于2023年12月初无明显诱因出现右肩部隐痛，初始程度较轻，未予重视。疼痛逐渐加重，以夜间为著，偶有痛醒，影响睡眠；日常活动如梳头、穿衣、提物时疼痛加剧，休息后稍缓解。病程中无外伤史，无肩部红肿发热，无上肢放射性麻木及无力，无颈部疼痛及头痛。1月中旬自行外用“活血止痛膏”（具体品牌不详），疼痛缓解不明显；2月初至社区卫生服务中心就诊，诊断为“肩周炎”，予口服“双氯芬酸钠缓释片”（50mgbid），服药期间疼痛减轻，但停药后复发。近1周因天气转凉，右肩疼痛显著加重，呈持续性钝痛，夜间需口服“布洛芬片”（0.2gtid）方可短暂缓解，右肩外展、上举动作明显受限，无法完成“背后系胸罩”动作，为进一步诊治来院。自发病以来，患者精神、食欲可，睡眠因疼痛受影响，大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前右肩曾因提重物后出现短暂酸痛，未行特殊治疗，1周后自行缓解；否认手术史、输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；职业为办公室职员，长期伏案工作，每日使用电脑约8小时；无吸烟、饮酒史；平素喜空调低温环境（夏季室温22℃左右）；睡眠时习惯右侧卧位，枕头高度约10cm；月经史：50岁绝经，绝经后未行激素替代治疗。

四、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

专科检查（右肩部）：

-视诊：右肩部无明显肿胀，皮肤颜色正常；右侧三角肌轻度萎缩（与左侧对比，肌腹周径减少约1.5cm），肩峰外观无异常。

-触诊：右肩峰下间隙（喙突外上方2cm）、结节间沟（肱二头肌长头腱走行区）、冈上肌止点（肩峰后外侧）压痛明显，以肩峰下间隙为著；局部皮温正常，未触及波动感或条索状硬结。

-活动度：主动活动：前屈上举45°（左侧180°），后伸10°（左侧30°），外展30°（左侧180°），内旋（手背后伸至腰椎水平）仅达骶椎水平（左侧达T12水平），外旋（肘部贴胸，前臂外展）20°（左侧45°）；被动活动：前屈上举可至90°（疼痛加剧），外展至60°（疼痛限制），其余方向活动度同主动活动，存在“疼痛弧”（外展60°-120°时疼痛明显）。

-特殊试验：Neer征（+）（前屈上举时肩峰下撞击痛），Hawkins征（+）（屈肘90°内旋肩关节引发疼痛），Dugas征（-）（手搭对侧肩，肘能贴胸），Speed试验（+）（屈肘90°，前臂旋后抗阻时肱二头肌长头腱区疼痛），Jobe试验（冈上肌抗阻外展）因疼痛无法完成。

-上肢神经功能：右上肢皮肤感觉对称，无减退或过敏；肱二头肌、肱三头肌肌腱反射（++），桡骨膜反射（++），双侧对称；右手握力5级（左侧5级），三角肌、冈上肌肌力4级（抗阻力时疼痛受限）。

五、辅助检查

-实验室检查（2024年3月15日）：血常规：WBC6.2×10?/L，NEUT%58%，LYMPH%35%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；CRP6mg/L（正常＜10mg/L），ESR12mm/h（正常0-20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，血尿酸320μmol/L（正常180-420μmol/L）。

-影像学检查：

-右肩正位+冈上肌出口位X线（2024年3月15日）：右肩关节间隙未见明显狭窄，肩峰形态呈II型（曲线型），肩峰下间隙宽度约7mm（正常＞7mm），肱骨大结节处可见轻度骨质增生，未见骨折及脱位征象。

-右肩MRI（2024年3月15日）：T2加权像显示冈上肌肌腱信号稍增高，未见明显撕裂；肩峰下-三角肌下滑囊少量长T2信号（积液）；关节囊增厚（厚度约3mm，正常＜2mm），以喙肱韧带及前关节囊为著；肱二头肌长头腱周围少量高信号，腱鞘未见明显扩张；盂唇及肩袖其他肌腱（冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）形态及信号未见异常。

六、初步诊断

右肩粘连性肩关