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脊柱外科个案护理查房范文

病例汇报

患者张某，男，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周”于2023年8月15日收入我院脊柱外科。患者3月前无明显诱因出现腰痛，久坐或弯腰后加重，休息可缓解；1月前疼痛向左臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，伴左足背麻木；1周前因搬运重物后症状急剧加重，左下肢疼痛VAS评分7分（静息时3分，活动时7分），行走困难（每次行走约50米需休息），夜间因疼痛入睡困难，自行口服“布洛芬”效果不佳，遂就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史；否认手术、外伤史；吸烟史10年（10支/日），偶饮酒；无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg；腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），向左下肢放射；左下肢直腿抬高试验30°（右侧70°），加强试验（+）；左小腿外侧及足背皮肤感觉减退；左踇背伸肌力3级（右侧5级）；膝腱反射、跟腱反射对称引出；鞍区感觉无异常，二便功能正常。

辅助检查：腰椎MRI（2023-08-12外院）示L4-L5椎间盘向左后突出（突出物大小约8mm×10mm），硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎X线示腰椎退行性变，L4-L5椎间隙变窄。

治疗经过：入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查无异常；8月18日在全麻下行“L4-L5椎间盘髓核摘除+神经根松解+椎弓根螺钉内固定术”，术中见L4-L5椎间盘向左后突出，压迫左侧L5神经根，予以彻底摘除突出髓核，神经根松解后无张力，置入4枚椎弓根螺钉固定，手术顺利，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。

术后第1天：生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP132/80mmHg），切口敷料干燥，左下肢疼痛VAS评分4分（静息时2分，活动时4分），左踇背伸肌力4级；留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液约800ml；双下肢皮肤温度正常，足背动脉搏动可及。

术后第3天：拔除尿管，自主排尿通畅；切口换药见愈合良好，无红肿渗液；左下肢疼痛VAS评分2分，左踇背伸肌力5级；开始佩戴腰围坐起及床旁站立训练。

术后第7天：切口拆线（甲级愈合），患者可佩戴腰围行走约200米无明显疼痛，拟于8月25日出院。

护理评估

一、身体评估

1.疼痛评估：采用VAS评分动态监测，术前静息痛3分，活动痛7分；术后第1天静息痛2分，活动痛4分（咳嗽、翻身时加重）；术后第3天静息痛0分，活动痛2分；术后第7天活动痛1分（行走时）。疼痛部位集中于左下肢（小腿外侧至足背），性质为“电击样”“针刺样”，与体位变化相关（弯腰、久坐加重，平卧减轻）。

2.神经功能评估：术前左踇背伸肌力3级，小腿外侧及足背感觉减退；术后第1天肌力4级，感觉减退范围缩小；术后第3天肌力5级，感觉基本恢复正常；鞍区感觉及二便功能始终正常。

3.运动功能评估：术前行走距离＜50米，需扶拐；术后第3天可床旁站立（每次5分钟），术后第5天佩戴腰围行走约100米，术后第7天行走200米无跛行。

4.切口及引流评估：术后留置切口引流管1根（8月18日16:00-8月19日8:00引流量约80ml），8月19日10:00拔除；切口无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮温正常，8月25日拆线时愈合良好。

5.并发症风险评估：采用Caprini风险评估量表，术前评分4分（中危），术后评分5分（高危）；Braden压疮风险评分18分（低危）；Morse跌倒风险评分45分（中危）。

二、心理社会评估

患者为家庭主要经济来源，因疼痛影响工作（已停工3月），担心术后恢复时间及劳动能力，表现为焦虑（SAS评分52分）。配偶陪同照顾，支持系统良好，但对术后康复知识了解不足（如“何时能恢复工作”“是否需要长期佩戴腰围”）。

护理问题及措施

问题1：急性疼痛与椎间盘突出压迫神经根、手术创伤有关

目标：术后3日内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受。

措施：

1.药物干预：术后6小时开始予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（q12h），疼痛加剧时（VAS≥4分）加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（间隔≥8小时）；观察药物不良反应（如恶心、便秘），术后第2天患者诉轻微恶心，予甲氧氯普胺10mg肌内注射后缓解。

2.非药物干预：指导患者采取舒适体位（仰卧位时双膝下垫软枕，侧卧位时双腿间夹枕）；通过听音乐、冥想分散注意力；术后第2天开始予低频脉冲电治疗（L4-L5椎旁及左下肢痛点，20分钟/次，bid），患者反馈治疗后疼痛减轻1-2分。

问题2：潜在并发症：脊髓水肿、神经根损伤、深静脉血栓（DVT）

目标：住院期间无脊髓水肿、神经