脊髓炎病历书写模板范文.docxVIP

脊髓炎病历书写模板范文

一、主诉

双下肢麻木无力进行性加重5天，伴排尿困难3天。

二、现病史

患者于2023年10月12日无明显诱因出现双下肢远端麻木感，初始为足背针刺样蚁行感，未予重视。10月13日麻木范围逐渐向上扩展至膝关节水平，同时出现双下肢力弱，行走时需扶墙，无踩棉花感，无头晕头痛、恶心呕吐。10月14日晨起时双下肢完全无法自主活动，无法站立，麻木平面上升至脐部，伴会阴部麻木、排尿费力，需用力屏气方能排出少量尿液，无尿痛、血尿，大便仍可自行排出但排便费力。10月15日出现双侧胸背部束带感（平T8水平），咳嗽或变换体位时束紧感加重，排尿困难进一步加剧，需家属按压下腹部辅助排尿，每日尿量约300-500ml，无发热、抽搐、意识障碍。10月16日就诊于外院，查血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%；腰椎MRI平扫提示“T7-T9脊髓内斑片状长T2信号，边界欠清，增强扫描可见轻度斑片状强化”；予“甲钴胺0.5mgtid口服、维生素B110mgtid口服”治疗，症状无缓解。今日（10月17日）为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神焦虑，食欲减退，睡眠差（因排尿困难夜间觉醒3-4次），体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；2021年因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体药物不详），无输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史；从事办公室文员工作，长期久坐，否认毒物、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月5日，经量中等，无痛经；婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病及神经肌肉系统疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，精神焦虑，自主体位（平车推入病房）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-高级神经活动：意识清楚，定向力、记忆力、计算力正常（100-7=93-7=86-7=79正确），无失语、失认。

-颅神经：双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜；听力粗测正常，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在；转颈、耸肩有力；伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

-运动系统：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级（不能抗重力），肌张力减低（弛缓性瘫痪）；双侧肢体肌容积正常，无肌肉萎缩或肥大。

-感觉系统：痛温觉减退平面平T8（胸骨角平T2，乳头平T4，剑突平T6，肋弓下缘平T8，脐平T10），即T8以下针刺觉、温度觉（冷热水测试）明显减退，触觉（棉絮轻触）减退但未完全消失；双下肢关节位置觉、音叉振动觉消失；会阴部（鞍区）痛温觉、触觉均消失。

-反射：双侧肱二头肌反射（++）、肱三头肌反射（++）、桡骨膜反射（++）；双侧膝腱反射（-）、跟腱反射（-）；腹壁反射（T7-T8以上存在，T9-T10以下消失）；提睾反射消失。

-病理征：双侧巴宾斯基征（-）、查多克征（-）、奥本海姆征（-）（休克期未引出）。

-自主神经功能：双下肢皮肤干燥、皮温低；膀胱区叩诊呈浊音（充盈至脐下2指），导尿后引出淡黄色尿液约600ml；肛门括约肌张力减低（指检示收缩力弱），球海绵体反射消失。

七、辅助检查

-实验室检查（2023年10月17日）：

-血常规：白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白132g/L，血小板215×10?/L。

-尿常规：尿比重1.015，尿蛋白（±），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，余阴性。

-血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L，血钾4.1mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

-炎症指标：C反应蛋白8mg/L（参考值＜10mg/L），血沉15mm/h（参考值0-20mm/h）。

-自身抗体：抗核抗体（-），抗中性粒细