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脊髓损伤护理查房

病例汇报

患者张某，男性，32岁，建筑工人，因“高处坠落致颈背部疼痛伴四肢活动障碍12小时”于2023年8月15日10:00收入我科。患者8月14日18:00作业时从3米高处坠落，背部撞击钢管，当即感颈背部剧烈疼痛，双上肢麻木，双下肢无法活动，无昏迷、呕吐，现场急救予颈托固定后送外院。外院CT示“C5-6椎体压缩性骨折伴脱位，椎管占位”，予甲强龙冲击治疗（30mg/kg首剂，15mg/kg维持23小时）及脱水、营养神经治疗（甲钴胺0.5mg静推qd），今为进一步治疗转入我科。

现病史：入院时生命体征：T36.8℃，P68次/分（律齐），R18次/分（浅快），BP98/60mmHg（平卧位）；SpO295%（鼻导管吸氧2L/min）。专科查体：神志清楚，痛苦面容，颈托固定在位；C4-6棘突压痛（++），局部肿胀；双上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力2级，远端（腕伸肌、指屈肌）肌力1级；双下肢肌力0级；C5平面以下痛温觉、触觉消失，深感觉减退；肛门括约肌张力0级，球海绵体反射未引出；腹壁反射、提睾反射消失；肱二头肌反射（+），肱三头肌反射（±），膝腱反射、跟腱反射未引出。ASIA神经功能分级：B级（感觉不完全损伤，运动功能完全丧失）。

辅助检查：外院MRI（8月14日22:00）示C5-6椎体压缩性骨折，椎间盘突出，脊髓受压水肿（T2加权像高信号）；X线（入院后）示颈椎生理曲度消失，C5-6椎体脱位（移位约3mm）。实验室检查：血常规（8月15日）WBC11.2×10?/L，N%82%；尿常规：白细胞（+），余未见异常；凝血功能、肝肾功能、电解质未见明显异常。

治疗经过：入院后完善术前准备，于8月16日在全麻下行“C5-6椎体切开复位内固定+椎管减压术”，术中见脊髓明显受压，减压后硬膜囊波动恢复。术后予头孢呋辛钠1.5gq8h预防感染，甘露醇125mlq8h脱水，鼠神经生长因子30μgimqd营养神经，低分子肝素钙4000IUqd预防VTE。目前术后第5天，生命体征平稳：T37.1℃，P72次/分，R16次/分（自主呼吸，未吸氧时SpO293%），BP110/70mmHg；切口敷料干燥，无渗液；双上肢近端肌力3级，远端肌力2级；双下肢肌力0级；C6平面以下痛温觉部分恢复（针刺可感知但无法定位），触觉仍消失；肛门括约肌张力0级，球海绵体反射未引出；肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（+），膝腱反射（±）。

护理评估

1.躯体功能评估

-运动功能：采用徒手肌力评定（MMT），双上肢近端（三角肌、肱二头肌）3级（能对抗重力完成全范围运动），远端（腕伸肌、指屈肌）2级（仅能在去除重力下完成运动）；双下肢各肌群0级（无肌肉收缩）。

-感觉功能：ASIA感觉评分（针刺觉+轻触觉）：C2-4正常（各2分），C5-6针刺觉1分（可感知但无法定位），轻触觉1分；C7-T12以下针刺觉、轻触觉0分。

-反射功能：浅反射（腹壁、提睾）消失；深反射（肱二头肌++，肱三头肌+，膝腱±，跟腱-）；病理反射（巴宾斯基征-）。

-自主神经功能：体温调节障碍（室温26℃时患者自觉“发冷”，无汗）；血压波动（变换体位时BP下降10-15mmHg）；膀胱功能：留置导尿，尿色清，24小时尿量1800ml；肠道功能：术后未排气，肠鸣音2次/分，未排便。

2.并发症风险评估

-压疮风险：Braden评分6分（感觉3分，潮湿2分，活动1分，移动1分，营养1分，摩擦力1分），属极高风险。

-深静脉血栓（VTE）风险：Caprini评分7分（年龄32岁1分，脊髓损伤5分，大手术1分），属高危。

-肺部感染风险：咳嗽反射减弱（脊髓损伤平面C5，影响肋间肌及膈肌部分功能），排痰能力差，听诊双肺底可闻及少量湿啰音。

3.心理社会评估

-心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），主诉“担心瘫痪无法恢复，拖累家人”；睡眠质量差（夜间觉醒3-4次），食欲减退（每日进食量约平时1/3）。

-社会支持：配偶（30岁，全职妈妈）陪伴，文化程度初中，对脊髓损伤认知仅停留在“瘫痪”层面，缺乏护理知识；经济来源主要为患者务工收入，家庭月收入约8000元，担心后续康复费用。

4.日常生活能力（ADL）评估

-改良Barthel指数评分：进食0分（需完全帮助），穿衣0分，如厕0分，床椅转移0分，平地行走0分，总分0分（完全依赖）。

护理问题及措施

问题1：低效性呼吸型态与颈髓损伤致呼吸肌（膈肌、肋间肌）功能障碍有关

-目标：患者呼吸频率维持12-20次/分，SpO2≥