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医药自提委托书

合同编号：________

签订地点：________

签订日期：______年____月____日

委托方（甲方）：

名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：____________________

《药品经营许可证》/《药品生产许可证》编号：________

受托方（乙方）：

名称：________________________

住所：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：____________________

《药品经营许可证》/《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》编号：________

鉴于：

1.甲方系合法取得药品生产/经营资格的企业，需委托乙方协助办理药品自提事宜；

2.乙方具备符合药品储存、运输条件的资质和能力，同意接受甲方委托；

3.双方根据《中华人民共和国药品管理法》《药品经营质量管理规范（GSP）》等法律法规，经平等协商，达成如下协议。

一、委托事项

1.自提药品信息：药品名称______，规格______，剂型______，批号______，生产日期______，