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会厌炎患者的个案护理报告

一、患者一般资料

患者姓名：张某（化名）

性别：男

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：公司职员

入院时间：2023年10月24日10:30

入院方式：急诊轮椅推入

医疗费用支付方式：城镇职工基本医疗保险

入院诊断：急性会厌炎（III度喉梗阻）

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。

家族史：父母健在，否认家族性遗传性疾病史。

二、主诉与现病史

主诉：咽痛伴吞咽困难8小时，加重伴呼吸困难2小时。

现病史：患者于8小时前无明显诱因出现咽痛，呈持续性剧痛，吞咽时明显，伴有咽部异物感，当时无发热、无咳嗽、无咳痰，未予重视。2小时前上述症状明显加重，出现吞咽困难，无法进食水，并伴有呼吸困难，表现为吸气性呼吸困难，自觉胸闷、气短，伴说话含混不清，似口中含物（含土豆音），无声音嘶哑，无咳血，无晕厥。为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊。急诊查体见咽部充血，会厌充血肿胀明显，呈球状，抬举差，急诊血常规示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高。急诊以“急性会厌炎”收住入院。自发病以来，患者精神差，未进食水，小便量少，大便未解，睡眠差，体重无明显变化。

三、体格检查

T：38.5℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：92%（未吸氧状态）。

发育正常，营养中等