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肝胆外科护理不良事件（跌倒）根本原因分析（RCA）报告

根本原因分析（RCA）是一种结构化、系统化的回顾性调查方法，核心不是追究个人责任，而是深挖已发生不良事件背后的系统、流程、管理层面的深层缺陷，通过针对性改进，从根源上预防同类事件再次发生，真正践行“从错误中学习，为安全而改进”的护理安全理念。本次针对肝胆外科发生的患者跌倒不良事件，严格遵循RCA标准化流程，组建多学科分析团队，全面梳理事件经过、深挖根本原因、制定长效改进措施，现将分析结果报告如下：

一、事件基本信息

（一）事件概述

患者，男性，76岁，因“肝硬化失代偿期、腹水”收入肝胆外科，入院时跌倒风险评估评分12分（高危），护理人员已告知患者及家属跌倒相关风险，嘱其起身、活动时需有人搀扶，避免独自如厕、行走。入院第3天凌晨2时30分，患者夜间自觉腹胀，自行起身前往病房卫生间如厕，未呼叫护理人员及家属陪同，起身时因体位性低血压、步态不稳，加之卫生间地面残留水渍未及时清理，不慎滑倒，右侧髋部撞击马桶边缘，立即出现疼痛、活动受限。家属发现后呼叫值班护士，护士到场后立即评估患者伤情，测量生命体征，通知主治医生，完善骨盆CT检查，诊断为“右侧髋部软组织挫伤”，给予冷敷、止痛、卧床制动等对症处理，未造成严重不良后果，但延长了患者住院时间，增加了患者痛苦及医疗负担。

（二）事件相关信息

事件发生时间：XXXX年XX月XX日凌晨2时30