家庭康复训练指导护理个案.docxVIP

家庭康复训练指导护理个案

一、个案背景与全面评估

本个案针对一名65岁男性患者，既往有高血压病史15年，未规律服药。3个月前突发脑梗死（缺血性脑卒中），经医院抢救治疗后生命体征平稳，遗留右侧肢体偏瘫、言语含糊及吞咽困难。目前患者已出院回归家庭，处于康复训练的关键时期。为提升患者生活质量，促使其最大限度回归社会，特制定此家庭康复训练指导护理方案。

1.基础资料评估

评估项目

评估内容详情

风险等级

基本信息

姓名：张某；性别：男；年龄：65岁；身高：172cm；体重：75kg

-

诊断结果

脑梗死（左侧基底节区），高血压病3级（极高危）

高

既往史

高血压、高脂血症，否认糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史

中

生活习惯

吸烟史30年（已戒烟），偶有饮酒，饮食偏咸，平时运动量少

中

家庭支持

与老伴同住，子女周末探望，老伴为主要照护者，配合度良好

低

2.身体机能专项评估

通过对患者肌力、肌张力、平衡功能及日常生活活动能力（ADL）的详细评估，确定康复基线。

功能类别

详细评估描述

评分/分级

肌力（Lovett）

右上肢近端2级，远端1级；右下肢近端3级，远端2级；左侧肢体正常5级

右侧偏瘫

肌张力（Ashworth）

右上肢屈肌张力1+级（轻度增加），右下肢伸肌张力1级

痉挛期

平衡功能（Berg）

坐位平衡可维持，但在轻推下不稳；站立平衡需依靠辅助器具

21/56分

关节活动度（R