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远程医疗中心医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范远程医疗中心各类医疗文书的书写与管理，保障远程医疗服务质量与安全，维护医患双方合法权益，根据相关法律法规及行业规范，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据以下法律法规及规范制定：

《中华人民共和国医师法》（2021年修订）

《医疗机构管理条例》（2022年修订）

《医疗文书书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

《远程医疗服务管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕25号）

《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）

《电子签名法》（2019年修订）

1.3适用范围

本指南适用于XX远程医疗中心所有参与远程医疗服务的医务人员，包括但不限于：

远程会诊医师、远程影像诊断医师、远程心电诊断医师、远程病理诊断医师

远程门诊坐诊医师、远程随访医师

医疗秘书、质控专员、行政协调员

与中心合作的外部会诊专家

1.4术语定义

远程医疗文书：指远程医疗中心在开展远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程病理诊断、远程门诊、远程随访等各类远程医疗服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是记录远程医疗服务过程、医疗决策及医疗行为的重要医疗档案

远程会诊：指医疗机构之间通过信息化手段，邀请异地专家为患者提供诊断、治疗意见的医疗服务

电子签名：指符合《电子签名法》规定的，可用于远程医疗文书签署