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2026年医院耳鼻喉科诊疗登记记录表

患者姓名：王芳；性别：女；年龄：42岁；身份证号：34010319840520XXXX；联系电话：138-5692-XXXX；住址：合肥市蜀山区望江西路128号XX小区3栋201室。就诊日期：2026年3月15日；门诊号：ENT20260315007；挂号类型：普通门诊；就诊时段：上午09:00-09:30。主诉：双侧鼻塞伴脓涕3周，嗅觉减退1周。现病史：患者3周前受凉后出现双侧鼻塞，初为清涕，3日后转为黄色脓涕，量多，晨起明显，伴前额部闷胀感，无发热、头痛。近1周自觉嗅觉减退，仅能分辨强烈气味，无鼻出血、耳闷或咽痛。自行服用“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解。发病以来，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：2020年诊断为“慢性鼻窦炎”，间断使用鼻用激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）治疗，症状可缓解；否认高血压、糖尿病等慢性病；否认药物、食物过敏史；2018年因“扁桃体炎”行双侧扁桃体切除术，无其他手术史。专科检查：鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿；双侧下鼻甲肥大，黏膜充血肿胀，中鼻道可见脓性分泌物积聚；鼻中隔向右侧偏曲（C型），无棘突；鼻咽部黏膜光滑，无新生物。咽：咽后壁淋巴滤泡增生，少许黏性分泌物附着；双侧腭扁桃体窝瘢痕形成，无充血。耳：双侧外耳道通畅，皮肤无红肿；鼓膜完整，标志清晰，活动度可；音叉试验（RT：右（+）左（+）；