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2026年医院急诊科护理登记记录表

患者姓名：张伟性别：男年龄：58岁就诊卡号：20260512003联系电话：138XXXX5678住址：XX市朝阳区XX路12号3单元401室

接诊时间：2026年5月12日10:08（精确到分钟）送诊方式：120救护车送诊人：急救员刘阳（联系电话：189XXXX1234）陪同家属：妻子李红（关系：配偶，联系电话：135XXXX6789）

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴左肩放射痛、恶心。

现病史：患者今日8:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨性，程度逐渐加重，向左肩放射，伴恶心感，无呕吐、黑矇、晕厥，未自行用药，9:50由家属拨打120送诊。既往史：高血压病史10年，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L；否认冠心病、脑血管病病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。

生命体征（到达时）：体温36.8℃（腋温），心率112次/分（律齐），呼吸22次/分（规则），左上肢血压165/100mmHg，右上肢血压162/98mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧），意识状态：清醒（GCS评分15分），疼痛评分：7分（NRS数字评分法，0-10分）。

护理评估（10:10完成）：皮肤黏膜苍白湿冷，无黄染、皮疹；双侧瞳孔等大等圆