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6分钟步行试验报告

试验编号：__________试验日期：______年____月____日试验时间：______时____分

测试者：__________职称：__________测试地点：__________（室内30m平直走廊，每隔3m做标记）

一、受试者基本信息

项目

具体内容

项目

具体内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

身高

__________cm（__________m）

体重

__________kg

BMI

__________kg/m2

临床诊断

__________（如：慢性心力衰竭、COPD、肺动脉高压等）

试验目的

□评估运动耐量□评价治疗效果□指导康复方案□预测预后

日常用药

__________（如：硝酸甘油、利尿剂、支气管扩张剂等，无则填“无”）

辅助行走工具

□无□拐杖□助步器□其他：__________

试验前状态

□病情稳定□近期无药物调整□无急性发作症状

氧疗情况

□无□有，氧流量：__________L/min

二、试验准备与操作规范

（一）试验准备

场地准备：选用室内30m平直走廊，无障碍物、少有人经过，每隔3m做明显标记，确保行走路线通畅。

设备准备：计时器（秒表）、计数器、供受试者休息的椅子、血压计、脉氧仪、Borg自觉疲劳评分量表（0~10级）、试验记录单