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艾滋病梅毒配偶免费检测同意书.docxVIP

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  • 2026-05-12 发布于山东
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艾滋病梅毒配偶免费检测同意书.docx

    淄博市妇幼保健院

    艾滋病/梅毒阳性孕产妇配偶检测

    知情同意书（保密）

    本人系确诊为（艾滋病/梅毒）阳性孕产妇________的配偶，医生已详细告知该疾病的相关知识及夫妻之间、母婴之间的传染性，及有关患者配偶享受一次相关检测免费的政策，并建议本人尽快进行艾滋病/梅毒的相关检测。

    本人做出如下选择：

    为防范夫妻之间、母婴之间的传播，本人同意进行艾滋病/梅毒的相关检测。（）

    本人拒绝进行艾滋病/梅毒的相关检测，并自愿承担由此导致夫妻之间、母婴之间传播风险的后果。（）

    孕产妇签字：

    年月日

    孕产妇配偶签字：

    年月日

    医生签字：?

    年?月?日

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