消除艾滋病母婴传播抗病毒治疗知情同意书.docxVIP

淄博市妇幼保健院

消除艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书（保密）

为消除艾滋病母婴传播，最大限度的降低婴幼儿感染艾滋病的危险，同时保护母亲的健康。本人同意：

1.本人 及所监护婴儿自愿服用抗逆转录病毒药物（包括已临产，经快速试剂检测出现过阳性反应，且不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确证试验报告的情况）。医生已经向我介绍了抗病毒治疗和消除母婴传播的有关事项：

①抗病毒治疗药物名称包括：AZT（齐多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韦伦）、LPV/r（克力芝）、TDF（替诺福韦）、NVP（奈韦拉平）等。

②药物常见毒副反应包括：头痛、头昏、失眠，胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等）等。

2.我已经了解消除艾滋病母婴传播抗病毒药物应用及注意事项，并做以下承诺:

①积极配合治疗，按要求规范用药。包括：严格按时、按量服药，不漏服、不擅自停药；没有医嘱不擅自更改方案和剂量；不将药物分给他人服用。

②严格按要求定期接受随访。

③本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括母婴阻断失败），并将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理毒副作用。

3.经医务人员充分咨询告知，本人及家属知情同意采取以下婴儿喂养方式，请在（）内打“√”：

人工喂养（）纯母乳喂养（）

患者签名：签名日期：年