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病历记录及其填写方法

【建立病历】

（1）病历格式一份完整的病历包括以下5个部分（表1-7）。

①病畜登记事项；

②病史资料的记载；

③临床检查记载（包括实验室和临床辅助检查结果）；

④诊断意见（初步诊断，最后诊断）；

⑤治疗和护理措施。

⑥总结治疗结束时，以总结方式，概括诊断、治疗结果，并对今后生产能力加以评定，并指出在饲养管理上应注意事项。

如发生死亡转归时，应进行尸体剖检并附病理剖检报告。

最后整理、归纳诊疗过程中的经验、教训或附病例讨论。

（2）病历日志

①逐日记载体温、脉搏、呼吸次数。

②各器官系统症状、变化（一般只记载与前日不同之处）。

③各种辅助、特殊检查结果。

④治疗原则、方法、处方、护理，以及改善饲养管理方面的措施。

⑤会诊人员、意见及决定。

【填写病历的原则】

1.全面而详细应将所有关于问诊、临床检查、特殊检验的所见及结果，都详尽地记入。某些检查项目的阴性结果，亦应记入（如肺脏听诊未见异常声音），其目的是可做为排除某诊断的根据。

2.系统而科学所有内容应按系统或检查部位有顺序地记载，以便于归纳、整理各种症状和所见，应以通用名词或术语加以客观描述，不宜以病名概括所见的现象。

3.具体而肯定各种症状的表现和变化，力求真实具体，最好以数字、程度标明或用实物加以恰当的比喻，必要时附上简图，进行确切地形容和描述。避免用可能、似乎、好象等模棱两可的词