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医院预约委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，住址____________________________________________________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，与委托人关系________________________________。

就诊人（如与委托人不一致）：姓名__________，性别__________，身份证号码________________________，联系电话________________________，与委托人关系________________________________，既往病史（如有）________________________________。

###鉴于条款

委托人因________________________（如工作繁忙、行动不便、异地就诊等原因），无法亲自前往医院办理预约挂号、检查、缴费等医疗相关事宜，自愿委托受托人代为办理；受托人自愿接受委