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延庆医院委托书

委托人（甲方）：姓名/名称__________身份证号/统一社会信用代码__________联系方式__________住址/注册地址__________

受托人（乙方）：名称北京市延庆区医院地址北京市延庆区__________法定代表人__________委托部门__________联系方式__________

第一条委托事项

甲方委托乙方代为办理以下事项（可多选或增删）：

1.代为办理患者__________（姓名/身份证号）的住院登记、出院结算、医保报销（含异地医保备案、手工报销材料提交等）、病历复印（复印范围：__________）、检