2025年医疗行业护理部护士病房护理手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护士病房护理手册

第1章基础护理常规与患者安全

1.1入院评估与风险评估

入院评估的核心是采集患者的现病史、既往史及过敏史，重点核查生命体征数据。护士需使用标准生命体征记录单（如体温、脉搏、呼吸、血压），若患者体温超过38℃或低于36℃，需立即报告医生并记录在案；若血压低于90/60mmHg，提示休克前兆，需立即通知医生并准备升压药；若呼吸频率异常，需立即评估意识状态。入院时必须执行“三查八对”制度，确保患者信息无误。查对时间、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、过敏史、过敏药物及剂量，若发现信息不符，必须立即暂停医嘱并重新核实，严禁在未确认身份的情况下执行任何操作。

入院评估需关注社会支持系统，特别是独居老人或残疾人患者的家庭结构。护士应询问是否有直系亲属、同住人员或监护人，评估其心理状态及照顾能力，若患者处于无人监护状态，需立即启动应急预案并通知家属或联系社区协助。入院评估需详细记录入院时的饮食偏好及吞咽功能状况。若患者有吞咽困难或意识障碍，饮食需改为流质或半流质，并评估其口腔卫生及呛咳风险，防止误吸导致吸入性肺炎。入院评估需核查既往手术史及长期用药情况。若患者有高血压病史，需记录近期血压波动情况；若有糖尿病史，需评估血糖控制水平及胰岛素使用剂量，为后续护理提供依据。

入院评估需评估患者的自理能力（ADL）及心理