护理文书书写指南.docx

护理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范各级各类医疗机构护理文书的书写行为，保障护理文书的真实性、准确性、完整性、规范性和可追溯性，提升护理服务质量，维护医患双方合法权益，为临床诊疗、医疗纠纷处理、医学教学与科研提供可靠依据。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国护士条例》《医疗护理文书书写规范》《电子病历基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》《中医护理文书书写规范》等国家法律法规及行业标准制定，同时结合临床护理实践的实际需求。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的注册护士、护理专业实习生、规范化培训护士、进修护士等所有从事临床护理工作的人员，涵盖门诊、急诊、