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2025年医疗卫生行业医务科医师医疗文书规范手册

第X章总则与医师职责

1.1医疗文书管理的法律基础与核心原则

医疗文书是医疗机构执业活动的核心载体，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，医师在书写、修改、归档医疗文书时，必须严格遵循“合法、真实、准确、及时、完整”的十六字基本原则。任何文书内容的虚假陈述或关键信息遗漏，均构成法律上的执业违规，医师将面临行政处罚甚至刑事责任。法律要求医师建立“首诊负责制”和“三级查房制度”在文书体现，即首次接诊医师必须独立负责病历的书写与审核，主治医师及上级医师需对疑难危重病例的诊疗计划及最终诊断进行签字确