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小儿疱疹性咽峡炎患儿的个案护理

一、患儿基本资料与入院评估

评估项目

详细内容记录与分析

一般资料

患儿姓名：乐乐（化名）；性别：男；年龄：2岁6个月；民族：汉族；入院时间：2023年10月12日14:30；体重：13.5kg；药物过敏史：未发现。

主诉

发热2天，拒食、流涎1天，发现咽部疱疹半天。

现病史

患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃（耳温），呈稽留热型，无寒战，无抽搐。家属自行予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。1天前患儿出现精神萎靡，烦躁不安，伴有明显流涎，拒绝进食进水，仅愿饮用少量冷牛奶。今晨家属发现患儿咽部有灰白色疱疹，遂至我院门诊就诊，门诊查血常规提示白细胞计数正常，淋巴细胞比例升高，诊断为“疱疹性咽峡炎”，为求进一步治疗收治入院。

既往史

既往体健，生长发育同正常同龄儿。按时接种疫苗，无传染病接触史（否认手足口病接触史）。无手术外伤史，无输血史。

体格检查

T:39.2℃（发热），P:128次/分（心动过速，与发热相关），R:32次/分（呼吸急促），BP:90/60mmHg。神志：清楚，精神反应差，呈急性病容，抱入病房。皮肤黏膜：全身皮肤无皮疹及出血点，弹性可，无脱水貌。口唇黏膜红润，稍干燥，口腔内软腭、悬雍垂及咽峡部可见数个直径2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，破溃后形成浅溃疡，触痛明显，无脓性分泌物。淋巴