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医保报停委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________年____月____日，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________，参保类型（职工医保/城乡居民医保）__________，参保地____________________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，出生日期__________年____月____日，身份证号码____________________，联系电话____________________，与委托人关系（配偶/子女/其他）__________，住址____________________________________。

第一条委托事项

甲方委托乙方代为办理甲方在____________________（医保经办机构名称）的医保报停手续，具体包括：

1.报停类型：____________________（自愿停保/离职停保/户籍迁出停保/其他__________）；

2.报停险种：____________________（职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/大病补充保险等）；

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