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医疗行业护理部护士长护理异常处理记录（执行版）

第1章护理不良事件与安全隐患识别

1.1护理差错与护理不良事件分类界定

护理差错是指护理人员在工作过程中，因疏忽大意、执行医嘱错误、操作不规范或沟通失误等原因，导致患者受到直接或间接伤害，但未构成医疗事故的行为。其核心在于“人”的失误，而非“物”或“环境”的故障。例如，护士在输液时因手抖导致滴速过快15秒，造成患者低钾血症，此即典型的护理差错。护理不良事件则是指在护理活动中，因多种因素（包括人为、设备、环境等）共同作用，导致患者出现非预期的临床后果，且该后果对患者健康造成一定风险或潜在损害的事件。它比差错范围更广，既包含差错，也包含未遂事件和轻微差错。例如，患者因跌倒后遗留导尿管堵塞无法自行拔除，属于护理不良事件中的“未遂事件”，虽未造成直接伤害，但暴露了管路维护的隐患。

分类界定需遵循《医疗质量安全核心制度》及医院内部质控标准，将事件分为“严重差错”、“一般差错”、“未遂事件”和“护理不良事件”四类。其中，严重差错指导致患者死亡或重度残疾；一般差错指造成患者轻度残疾或明显痛苦但未达死亡标准；未遂事件指未发生但已采取补救措施防止后果的事件；护理不良事件则是所有非预期的临床后果的统称。界定过程中必须严格区分“人为因素”与“非人为因素”。人为因素包括护士操作、沟通、心理状态等主观行为；非人为因素包括设备故障、环境不