肝胆护理问题及护理个案.docVIP

肝胆管结石合并急性胆管炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：58岁

主诉：反复右上腹疼痛10年，加重伴发热、黄疸3天。

既往史：高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。无手术史及药物过敏史。

入院查体：体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜明显黄染，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。肝区叩击痛阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

实验室检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，总胆红素285μmol/L，直接胆红素198μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）320U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L。

影像学检查：腹部超声提示肝内外胆管扩张，胆总管下段可见一大小约1.2cm×0.8cm的强回声光团，后方伴声影。腹部CT进一步证实上述诊断，并提示胆囊增大，壁厚。

诊断：

肝胆管结石

急性梗阻性化脓性胆管炎

高血压病2级（中危）

二、主要护理问题及护理措施

（一）疼痛：与胆道梗阻、炎症刺激及手术创伤有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，能够耐受，睡眠不受明显影响。

护理措施：

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次并记录。观