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耳鼻喉科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范耳鼻喉科医疗文书的书写与管理，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，依据国家卫生健康委员会及相关医疗卫生管理法律法规，结合耳鼻喉科临床工作特点，制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》以及《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准编制。

1.3适用范围

本指南适用于各级医疗机构耳鼻喉科（含头颈外科）临床医师、护理人员及相关的病历管理人员。耳鼻喉科门诊、急诊、住院及手术相关的所有医疗文书书写均应遵循本指南。

1.一到1.4基本原则

医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。在书写过程中，若出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

二、门（急）诊病历书写规范

2.1门诊病历书写基本要求

门诊病历内容包括门诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2.2主诉与现病史

主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。例如：“右耳反复流脓伴听