专业学位资格登记表.docxVIP

序号

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在职临床医师申请临床医学、口腔医学博士专业学位资格登记表

工作单位:

从事专业:

姓名:

申报日期:

***研究生院

填表要求

一、申请人须打印纸版空白表格，由本人用钢笔或签字笔如实填写，填写内容不得打印或粘贴。

二、需领导机关填写的部分，应按要求具体记述，并签字、盖章。

三、需实事求是，如发现弄虚作假则取消申报资格。

四、本表格需用A4纸张，正反面打印，左侧装订。

姓名

性别

出生

日期

年月日

照片

(近期免冠证件照

2寸)

***

政治

面目

籍贯

省

市（县）

家庭住址

移动

电话

工作

电话

***、学历

毕业

年月

***

获硕士学位

年月

获硕士学位专业

***

参加工作时间及从事专业

职称及聘任时间

职务

申请学位专业

导师

姓名

导师工作

单位

参加住院医师规范化培训情况（***、培训专业、取得证书年月；***、规培专业、何年月开始培训、拟何年月取得证书）

已发表的主要论著及译著（论文题目、杂志名称、年、卷期、起止页）（可另附页）

是否有在研项目