“相约守护·暖基金”申请救助人员情况汇总表.xlsxVIP

附件3：

“相约守护·暖基金”申请救助人员情况汇总表（重大疾病）

序号 单位 申请救助职工姓名 *** 性别 年龄 职务 疾病名称

（与诊断证明内容一致） 确诊时间

（与诊断证明内容一致） 当年医疗费用总额 基本医疗报销金额 补充医疗报销金额 工会互助保险报销金额 年内基金已救助金额（不含首笔3000元慰问金） 总自付额 拟救助金额

“相约守护·暖基金”申请救助人员情况汇总表（突发事件和意外灾害救助）

序号 单位 申请救助职工姓名 *** 性别 年龄 职务 发生意外当事人与本人关系 灾害类别

（与相关执法部门提供的有效证明内容一致） 灾害发生时间

（与相关执法部门提供的有效证明内容一致） 当年医疗费用总额 基本医疗报销金额 补充医疗报销金额 工会互助保险报销金额 年内基金已救助金额 总自付额 拟救助金额

“相约守护