4.挂网产品变更转换比申请书.docxVIP

附件4：

挂网产品变更转换比申请书

吉林省公共资源交易中心：

由于____________（原因），______________（企业名称）的产品_______________（医疗器械注册证中产品名称），转换比发生变更，（产品明细见下表）。现委托______________（被授权人的姓名、身份证复印件一致，否则视为无效）前往吉林省公共资源交易中心递交我公司产品信息变更的相关资质证明材料。

特此申请，望予接洽办理。

挂网产品变更转换比明细表

序号

注册证号

组件编号

CODE编号

产品名称

申报企业

原转换比

原挂网价格

变更后转换比

变更后挂网价格

注：电子邮件请另附该表格excel电子版。