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腹胀中医护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：女

年龄：45岁

就诊日期：2025年10月15日

主诉：反复腹胀3个月，加重1周。患者3个月前无明显诱因出现腹部胀满不适，进食后加重，伴嗳气、食欲不振，大便干结，2-3日一行。曾自行服用“健胃消食片”等药物，症状时轻时重。1周前因饮食不节（进食油腻食物）后腹胀明显加重，伴恶心、反酸，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：平素喜食辛辣、油腻食物，工作压力较大，经常熬夜。

舌象：舌质红，苔黄腻。

脉象：滑数。

二、中医辨证分析

根据患者的症状、舌象和脉象，中医辨证为湿热蕴结型腹胀。

病因病机：患者平素嗜食辛辣油腻，损伤脾胃，运化失常，湿浊内生，郁而化热，湿热蕴结中焦，气机阻滞，故见腹胀；湿热困脾，脾失健运，故食欲不振；胃气上逆，则嗳气、恶心、反酸；湿热下注大肠，肠道传导失司，故大便干结。舌质红、苔黄腻、脉滑数均为湿热蕴结之象。

三、护理评估

（一）症状评估

腹胀程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者腹胀评分为7分（0分为无腹胀，10分为最严重腹胀），属于中度腹胀。

伴随症状：嗳气频繁，每日约10-15次；食欲不振，每日进食量约为平时的1/2；大便干结，2-3日一行，排便困难。

（二）身体评估

腹部检查：腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛及肌紧张。

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